Před první návštěvou v ordinaci

Velmi usnadníte naši práci, když si před první návštěvou připravíte odpovědi na následující otázky:

Vaše příjmení, jméno, titul:

Váš mail:

Nynější onemocnění:

Jaké potíže mne přivádí k vyšetření? (ano/ne))

bolesti na hrudi:
zhoršení dechu:
otoky:
rychlé změny váhy:
točení hlavy:

Osobní anamnéza:
Všechny nemoci se kterými se léčím, event. jsem se léčil v minulosti.

Farmakologická anamnéza:

Všechny trvale užívané léky včetně dávek a gramáže

Alergologická anamnéza:

Prosím uveďte všechny alergie včetně lékových

Rodinná anamnéza:

Kdo z pokrevných příbuzných se s čím léčil:

Sociální anamnéza:

Příjem alkoholu a kouření.

   Pokud jste políčka vyplnili, můžete si tuto stránku vytisknout nebo vyfotit a vzít s sebou do ordinace.